TJMS decide que plano de saúde deverá arcar com prótese de segurado

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Em sessão realizada nesta terça-feira, dia 18 de agosto, a 2ª Turma Cível do TJMS negou, por unanimidade, provimento à Apelação Cível nº 2010.018616-7 ajuizada por U. de L. – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença de 1º grau que condenou o plano de saúde a fornecer a W. A. C. as próteses necessárias solicitadas pelo seu médico.

Em seu apelo, o plano de saúde sustentou que o contrato firmado entre as partes é claro, em seu art. 8º, quando exclui da taxa de manutenção mensal as próteses, órteses e sínteses.

Conforme os autos, o paciente necessita ser submetido a cirurgia no joelho por ser portador de doença que lhe causa dores, estando com dificuldade de movimentos. Embora o plano de saúde tenha autorizado a cirurgia, acabou negando a cobertura para a aquisição dos materiais.

De acordo com o relator do processo , Des. Luiz Carlos Santini, a “obrigação contratual da apelante deve ser destacada, já que se recusa ao fornecimento das próteses assinaladas na inicial, sem que no contrato não estejam excluídas”.

Como observou o relator, as próteses necessárias para evitar que o paciente deixe de andar estão diretamente ligadas ao ato cirúrgico e com isso não se enquadram na exceção pois não se trata de procedimento estético. O desembargador observou que a cláusula 9ª do contrato prevê que os itens requeridos por W. A. C. não estão excluídos e sim “inclusos em sua taxa do plano de saúde e, portanto, não há oneração à apelante e nem privilégio ao apelado ante a seus outros conveniados”.

Logo, analisou a relatoria, a disposição das cláusulas mencionadas não levou a conclusão chegada pelo apelante de que as próteses não estão inclusas em sua mensalidade, logo, pondera o magistrado, aplica-se o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Desse modo, foi negado provimento ao apelo mantendo a sentença que garantiu o fornecimento das próteses em sua íntegra.

Autoria do Texto: Departamento de Jornalismo